行業熱文

高通量血液透析與血液濾過的清除毒素分析

時間 :  2019-04-01


  概 述  

高通量透析血液凈化模式包括用高通量透析器進行的普通透析、血液濾過和血液透析濾過,后兩種高通量透析的補液位置又分為前稀釋、后稀釋、混合稀釋和中間稀釋。

血液透析

       低通量透析膜孔徑小,平均2.5nm,高通量透析膜孔徑8~9 nm。常規透析通過彌散對以尿素(相對分子質量60)、肌酐(相對分子質量113)為代表的小分子物質(相對分子質量小于500)的清除行之有效,不能有效清除中分子物質(相對分子質量500~5000),如β2-MG等。高通量血液透析使用特定高通量透析器,其透析膜孔徑增大,對水和溶質的通透性增高,溶質擴散性增強。高通量血液透析主要清除原理包括彌散、對流、吸附。但對于中分子及蛋白結合類毒素由于分子量較大,其彌散能力較差,因此彌散機制對中分子清除的效果是非常有限的,而對于蛋白結合類毒素幾乎無清除能力。故高通量血液透析的彌散作用主要還是針對小分子毒素進行清除。對于中分子毒素及蛋白結合類毒素主要通過對流及吸附作用,但由于高通量血液透析實現對流作用主要是通過反超濾現象,而實現吸附作用主要是通過透析膜的膜面積,故高通量血液透析相比血液濾過對流作用弱,而相對血液灌流吸附作用小,故實質上高通量血液透析仍以清除小分子毒素及部分中分子毒素為主。

       但高通量透析由于它的技術特點也存在著明顯的不足:①致熱原容易進入血液,輕者導致微炎癥狀態,嚴重者導致熱原反應和敗血癥。②由于在透析器的出口處血液側的壓力可能低于透析液側而出現反超濾。③可溶性維生素、白蛋白和微量元素等營養物質丟失。為了預防這些不良反應的發生就需要昂貴的水處理設備和安全有效的透析液輸送管道使用超純水透析,同時提高患者的血流量和超濾預防反超,及時補充營養物質。這些措施的實施除了需要資金的支撐還需要患者自身的條件滿足如足夠的血流量和每次透析時大劑量的超濾等。因此在臨床治療的具體實踐中會有一定的困難。

血液濾過

        血液濾過不使用透析液,使用高通量濾過器通過對流機制清除溶質,在膜內增加了壓力,擴大了膜孔的大小從而增加了對中分子物質的清除效率。血液濾過受置換液流速的影響往往不能有效清除小分子和中分子溶質,這也是為何血液濾過很難達到小分子溶質的充分透析。為增加小分子物質的清除,必須加快置換液流量和超濾率,又會加重濾器內凝血風險,引起臨床不安全事件的發生。

血液透析濾過

       血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的優點,通過彌散和對流兩種機制清除小分子和中大分子溶質。但彌散和對流在同一個膜內進行,事實上彌散可能降低了對流所清除的溶質濃度,故總溶質清除量可能低于兩種方式分別進行清除總量之和。同時由于治療過程中血液的不斷濃縮,加上透析膜對毒素的吸附作用,導致膜的通透性降低,故隨著治療時間的延長,溶質的清除率逐漸下降。同時血液透析濾過在對尿毒癥毒素清除率大大增加的同時對某些有用物質的清除也增加,可能導致患者出現營養不良等并發癥。所以到目前為上,對于血液透析濾過治療的臨床效果還沒有非常明確的結論。

血液灌流

       血液灌流就是將患者的血液引出體外,與固態的吸附劑接觸,以吸附的方式清除體內某些代謝產物以及外源性藥物或毒物等,然后將凈化后的血液回輸給患者,從而達到治療疾病的目的。

       血液灌流主要采用吸附原理對中大分子毒素(500~60000)及蛋白結合類毒素進行清除,清除率高,但血液灌流不能夠調節血液透析患者的電解質酸堿平衡,因此,對于透析患者的治療多采用血液透析聯合血液灌流的治療模式,以達到同時高效清除透析患者小、中、大及蛋白結合類毒素,調節患者的電解質酸堿平衡。

       吸附材料是血液灌流技術的核心,要求吸附材料具有對人體安全無毒、機械強度高、化學性質穩定、不易脫落、無破碎、無過敏反應、不引起熱源、良好的血液相容性等特性。在55屆歐洲腎臟病年會國際血液吸附論壇上專家(Claudio Ronco教授)報告提出,HA血液灌流器沒有任何細胞毒性,安全性高,隨著血液吸附材料安全性的突破,其未來將在更多領域得到更好的應用。

  小 結  


       從血液濾過到高通量透析,再到血液透析濾過,溶質(含中大分子溶質)清除能力逐漸增強。因此,對于維持性血液透析患者適當選擇高通量透析或是血液透析濾過,更容易達到透析充分,但由于患者個體差異,體液總量較低的患者,往往進行血液透析濾過時因過度地溶質清除而出現不適,因此,血液透析濾過臨床應用過程中也受到一定限制。

       高通量透析由于反超濾的存在,對透析液的品質要求極高,透析液需要達到超純透析標準。目前各透析中心很難真正達到高通量透析的用水要求,因此,也很難實現真正高通量透析的效果。

       近期一項血液凈化領域的十二五國家科技支撐計劃課題多中心RCT臨床研究顯示,低通量血液透析聯合血液灌流具有優于高通量血液透析的療效,給維持性血液透析患者的治療提供了一種方便、安全有效的治療模式(本研究成果的灌流器采用健帆HA130,該多中心RCT臨床研究項目研究成果適用于健帆品牌血液灌流器)。

       綜上所述,低通量血液透析聯合血液灌流(健帆HA130)是維持性血液透析患者首選的血液凈化治療模式,其操作簡便易行,療效高,安全性好,有助于提高透析患者的生活質量,降低并發癥,而且效價比高,符合國情。